Vorrangig auf gute Versicherungsbedingungen achten

Verzichtet ein BU-Versicherer nicht auf sein abstraktes Verweisungsrecht, bleibt er leistungsfrei, wenn der Versicherte trotz seiner gesundheitlichen Beschwerden noch eine andere, seiner Qualifikation und bisherigen Lebensstellung entsprechende Tätigkeit ausüben könnte. Ob er diese Tätigkeit auch tatsächlich ausübt oder mit seinem angeschlagenen Gesundheitszustand angeboten, ist völlig bedeutungslos. Deshalb spricht man hier von einer abstrakten Verweisung.

So war beispielsweise die abstrakte Verweisung eines gelernter Kfz-Lackierer auf die Tätigkeit als Fachverkäufer zulässig, da hierfür keine subjektive Voraussetzungen erforderlich sind. Und soweit Umgangsformen in Betracht kommen, gehören diese zum Allgemeingut [KG, Entscheidung vom 13.06.95 (6 U 1067/95)].

Bei den Gründen von Leistungsablehnungen spielt die abstrakte Verweisung nur noch eine untergeordnete Rolle, da inzwischen nahezu alle Verbraucher auf diesen Verzicht achten.

Laut oben genannter Definition gilt der Versicherte erst dann als berufsunfähig, wenn er seinen Beruf „voraussichtlich auf Dauer“ nicht mehr ausüben kann. Das ist eine sehr lange Zeit. Wagt also der Arzt keine mindestens 3-jährige Prognose (so die Rechtsprechung), würde der Versicherte nicht als berufsunfähig gelten. Bei vielen Tarifen wird aber ein verkürzter Prognosezeitraum von 6 Monaten angeboten. Das sollten Sie nutzen!

Nicht immer ist vorhersehbar, dass eine Krankheit in die Berufsunfähigkeit führen wird. Normalerweise gilt dann nach 6 Monaten die „Fortdauer dieses Zustandes“ als Berufsunfähigkeit. Die BU-Rente würde also erst ab dem siebten Monat gezahlt werden. Deutlich günstiger ist, die BU-Rente in diesen Fällen auch rückwirkend und somit „von Beginn an“ gezahlt wird.

Häufig kommt es vor, dass der Versicherte den Eintritt der Berufsunfähigkeit nicht zeitnah melden kann. Manchmal hat dies gesundheitliche Gründe, manchmal fehlen noch ärztliche Bescheide oder Gutachten. Und gelegentlich vertrauen die Versicherten auch ihren Ärzten, die selbst nach 6-monatiger ununterbrochener Krankschreibung immer wieder eine baldige Genesung in Aussicht stellen. So erging es beispielsweise einer versicherten Frau, deren Tarif eine nur 3-monatige Meldefrist vorsah. Sie sah die Meldefrist schuldlos verletzt, doch ihre Klage auf rückwirkende Leistungen blieb erfolglos (siehe Beschluss des Oberlandesgerichts Koblenz [Az.: 10 U 910/15]).

Deshalb sollten Sie einen Tarif ohne diesbezügliche Meldefristen wählen bzw. darauf achten, dass der Versicherer mindestens drei Jahre rückwirkend leistet.

Es kann vorkommen, dass Sie zum Zeitpunkt der Antragstellung noch keine gesundheitliche Beschwerden haben – die Krankheit sich aber schon unbemerkt entfaltet. Dann lag bei Vertragsbeginn bereits ein erhöhtes Risiko vor, das aber Ihnen noch nicht bekannt war und das deswegen auch schuldlos nicht angegeben wurde. Trotzdem hätte nach § 19 des VVG der Versicherer in einem solchen Fall das Recht zur Kündigung oder Beitragsanpassung.

Doch viele Versicherer verzichten in ihren aktuellen Tarifen auf diese Rechte – und darauf sollten Sie auch achten.

In einer globalisierten Welt kann kaum jemand voraussagen, wo er in 30 oder 40 Jahren arbeiten bzw. leben wird. Deshalb ist weltweiter Versicherungsschutz wichtig und auch die meisten Tarife bieten diesen an. Doch wer im Falle einer Berufsunfähigkeit im Ausland bleiben oder seinen Wohnsitz dorthin verlegen würde, sollte noch etwas genauer prüfen, unter welchen Voraussetzungen der Versicherer auf ärztliche Untersuchungen in Deutschland verzichtet oder zumindest die damit verbundenen Reise- und Unterkunftskosten übernimmt.

In der Arztanordnungsklausel wird festgelegt, in welchem Umfang der Versicherte bei der Minderung seiner Berufsunfähigkeit mitwirken muss. Einige Versicherer werben auch damit, dass sie auf eine Arztanordnungsklausel verzichten und definieren stattdessen medizinische Mitwirkungspflichten.

Ganz gleich, wie man es nennen mag – wichtig ist, dass der Versicherte zur Erfüllung seiner Mitwirkungspflicht nicht jedes medizinisch mögliche Experiment über sich ergehen lassen muss. Die Mitwirkungspflicht sollte die Durchführung operativer und sonstiger risikobehafteter Behandlungen ausdrücklich ausschließen.

Zumutbar dagegen sind der Einsatz von Hilfsmitteln des täglichen Lebens (z.B. Tragen von Prothesen, Seh- und Hörhilfen) sowie Heilbehandlungen, die gefahrlos und nicht mit besonderen Schmerzen verbunden sind und auch sichere Aussicht auf Besserung des Gesundheitszustands bieten.

Durch die Inflation steigen die Lebenshaltungskosten – auch Mieten, Lebensmittel, Kleidung usw. verteuern sich Jahr für Jahr. Wenn Ihnen heute eine versicherte BU-Rente in Höhe von beispielsweise 1.500 € als ausreichend erscheinen mag, in 20 oder gar 30 Jahren würde sie zweifellos nicht mehr ausreichen.

Deshalb ist es bei lang laufenden Verträgen wichtig, dass Sie die versicherte Berufsunfähigkeitsrente jährlich anpassen können. Dies ermöglicht die Beitragsdynamik, die aber bereits bei Vertragsabschluss vereinbart werden muss. Dann erhöht sich der Beitrag jährlich um den vereinbarten Prozentsatz und damit natürlich auch die versicherte BU-Rente. Die Erhöhung erfolgt dabei ohne erneute Prüfung der Gesundheit, des Berufs oder hinzugekommener Hobbys – aber unter Berücksichtigung des Alters der versicherten Person. Dadurch erhöht sich zwar der Beitrag beispielsweise immer um die vereinbarten 2%, die versicherte BU-Rente aber mit zunehmendem Alter immer weniger.

Wünschen Sie in einem Jahr keine Dynamik, können Sie der Erhöhung für das jeweilige Jahr widersprechen. Dann bleiben Beitrag und versicherte BU-Rente auf dem Stand des Vorjahres. Wünschen Sie ab einem bestimmten Alter grundsätzlich keine Beitragserhöhungen mehr, können Sie die Dynamik auch generell ausschließen.

Im Gegensatz zur abstrakten Verweisung kann der Versicherer mittels der konkreten Verweisung BU-Leistungen nur verweigern, wenn die versicherte Person aus eigenem Entschluss auch tatsächlich eine berufliche Tätigkeit ausübt und diese Tätigkeit auch der bisherigen Lebensstellung entspricht. Das ist normalerweise unproblematisch, denn die versicherte Person hat ja dann wieder ihr geregeltes Einkommen.

Problematisch kann es aber dann werden, wenn der Begriff der bisherigen Lebensstellung schwammig oder für den Versicherten ungünstig formuliert ist.

Die bisherige Lebensstellung umfasst die soziale Wertschätzung des bisher ausgeübten Berufs und das daraus erzielte Einkommen. Dabei fällt die Beurteilung der sozialen Wertschätzung nicht immer leicht So musste beispielsweise erst gerichtlich geklärt werden, ob die bisherige Tätigkeit eines Malergesellen mit der neuen Hausmeistertätigkeit vergleichbar ist. Denn als Hausmeister musste der ehemalige Malergeselle nun auch Tätigkeiten in beträchtlichem Umfang ausführen, die keine besonderen handwerklichen Qualifikationen erfordern (z.B.: Ausgabe von Kreide, Schwämmen und Lappen, Leeren von Mülleimern, Rasenmähen und Unkrautjäten sowie Aufsichts- und Kontrolltätigkeiten. Während das Landgericht die Vergleichbarkeit der beiden Tätigkeiten noch bejahte, kam das OLG Karlsruhe dann letztlich zu einem anderen Ergebnis (vgl. Az: 12 U 140/11)).

Deshalb sollte dem Versicherer eine konkrete Verweisung nur möglich sein, wenn

• die neu ausgeübte Tätigkeit der Ausbildung und Erfahrung sowie der bisherigen Lebensstellung der versicherten Person entspricht,
• diese Tätigkeit nicht zu Lasten der Gesundheit geht,
• bei der bisherigen Lebensstellung soziale Wertschätzung und Einkommen vor Eintritt der gesundheitlichen Beschwerden berücksichtigt werden (wichtig, weil beispielsweise danach schon krankheitsbedingt Einkommenseinbußen eingetreten sein könnten.),
• die maximal zumutbare Einkommenseinbuße eindeutig auf 20% begrenzt ist und
• die zumutbare Einkommenseinbuße auch nochmals unter Beachtung der individuellen Situation geprüft wird (wichtig, da im Einzelfall auch Einkommensminderungen von weniger als 20% unzumutbar sein können).

In den Versicherungsbedingungen könnte dies wie folgt formuliert sein:

Berufsunfähigkeit liegt nicht vor, wenn die versicherte Person eine andere Tätigkeit zu mehr als 50 Prozent konkret ausübt. Voraussetzung ist, dass diese Tätigkeit entsprechend der Ausbildung und Fähigkeiten und der gesundheitlichen Beeinträchtigung der versicherten Person ausgeübt werden kann. Zudem muss sie der Lebensstellung entsprechen, die vor Eintritt der Berufsunfähigkeit bestanden hat.
Die bisherige Lebensstellung ergibt sich aus dem erzielten Einkommen und der sozialen Wertschätzung des Berufs. Eine der bisherigen Lebensstellung entsprechende berufliche Tätigkeit wird ausgeübt, wenn das erzielte Einkommen nicht spürbar unter das Niveau des zuletzt erzielten Einkommens absinkt. Eine Minderung des Bruttoeinkommens von 20 Prozent oder mehr ist nicht zumutbar. In begründeten Einzelfällen kann auch eine Einkommenseinbuße unter 20 Prozent unzumutbar sein.

Scheidet die versicherte Person vorzeitig oder vorübergehend aus dem Berufslebens aus (z.B. durch Elternzeit, Pflege von Angehörigen oder auch Arbeitslosigkeit) und wird in dieser Zeit berufsunfähig, sollte trotzdem der zuletzt ausgeübte Beruf versichert sein und auch weiterhin auf eine abstrakte Verweisung verzichtet werden. Doch mancher Versicherer begrenzt die Zeit hierfür auf 3 Jahre. In den Versicherungsbedingungen liest sich das dann beispielsweise so:

Übt die versicherte Person bei Eintritt des Versicherungsfalles keine berufliche Tätigkeit aus, so wird die Berufsunfähigkeit nach der vor Ausscheiden aus dem Berufsleben zuletzt ausgeübten Tätigkeit und ihrer Lebensstellung zum Zeitpunkt des Ausscheidens aus dem Berufsleben beurteilt.
Liegt die Beendigung der letzten Berufstätigkeit mehr als 36 Monate zurück, so kommt es darauf an, ob die versicherte Person außerstande ist, einen Beruf auszuüben, wie sie ihn aufgrund ihrer Ausbildung und Erfahrung in gesunden Tagen hätte ausüben können und der ihrer Lebensstellung zum Zeitpunkt des Ausscheidens aus dem Berufsleben entspricht.

36 Monate nach Ausscheiden aus dem Berufsleben verzichtet dieser Versicherer also nicht mehr auf eine abstrakte Verweisung.

Einige Versicherer verzichten jedoch auch im Falle einer Berufsunfähigkeit nach Ausscheiden aus dem Berufsleben dauerhaft auf die abstrakte Verweisung und bieten somit mehr Sicherheit.

Normalerweise erkennen Versicherer BU-Leistungen unbefristet an. Die Anerkennung ist dann grundsätzlich bis zum Ablauf der Versicherung bindend. Der Versicherer kann sich dann nur durch eine sogenannte Nachprüfung von seiner Leistungspflicht befreien. Hierzu muss aber der Versicherer beweisen, dass keine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit mehr vorliegt. Er wird frühestens mit Ablauf des dritten Monats leistungsfrei, nachdem er dies dem Versicherungsnehmer in Textform dargelegt hat.

Ganz anders verhält es sich bei einem befristeten Anerkenntnis. Hier muss der Versicherungsnehmer nach Ablauf der Frist wieder auf eigene Kosten einen neuen Leistungsantrag stellen und darin seine Berufsunfähigkeit beweisen.

Trotzdem kann ein befristetes Anerkenntnis im Interesse beider Parteien sein, wenn beispielsweise eine abschließende Prüfung eines Leistungsantrags wegen fehlender Unterlagen nicht zeitnah möglich ist. Manche Versicherer sichern sich deshalb das Recht der einmaligen Befristung gleich in den Versicherungsbedingungen. Dort heißt es dann zum Beispiel:

Unser Leistungsanerkenntnis erklären wir grundsätzlich unbefristet. Nur in begründeten Ausnahmefällen können wir unsere Leistungspflicht einmalig für höchstens 12 Monate befristen. An ein befristetes Anerkenntnis sind wir bis zum Ablauf der Frist gebunden.

Das Problem daran ist, dass der Versicherer ohne Absprache mit dem Versicherten entscheiden kann, ob ein „begründeter Ausnahmefall“ vorliegt. Und der Versicherer könnte das befristete Leistungsanerkenntnis auch nutzen, damit nach Fristablauf der Versicherte in der Beweislast bleibt.

Günstiger ist ein bedingungsgemäßer Verzicht des Versicherers auf befristete Anerkenntnisse. Dann können bei Bedarf beide Parteien zwar trotzdem noch eine individuelle Vereinbarung über ein befristetes Anerkenntnis treffen – aber eben nur mit Zustimmung des Versicherten. Und er wird einem befristeten Anerkenntnis sicherlich nur zustimmen, wenn es wirklich auch in seinem Interesse ist.

Nach § 163 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) ist der Versicherer zu einer Neufestsetzung der vereinbarten Prämie berechtigt, wenn

1. sich der Leistungsbedarf nicht nur vorübergehend und nicht voraussehbar gegenüber den Rechnungsgrundlagen der vereinbarten Prämie geändert hat,
2. die nach den berichtigten Rechnungsgrundlagen neu festgesetzte Prämie angemessen und erforderlich ist, um die dauernde Erfüllbarkeit der Versicherungsleistung zu gewährleisten, und
3. ein unabhängiger Treuhänder die Rechnungsgrundlagen und die Voraussetzungen der Nummern 1 und 2 überprüft und bestätigt hat.

Eine Neufestsetzung der Prämie ist insoweit ausgeschlossen, als die Versicherungsleistungen zum Zeitpunkt der Erst- oder Neukalkulation unzureichend kalkuliert waren und ein ordentlicher und gewissenhafter Aktuar dies insbesondere anhand der zu diesem Zeitpunkt verfügbaren statistischen Kalkulationsgrundlagen hätte erkennen müssen.

Allerdings ist dieser Verzicht auf Beitragsanpassung selbst unter Experten umstritten. Einige argumentieren: wenn der Versicherer die unvorhersehbaren Kosten nicht auf die Versicherten umlegen kann und dadurch zahlungsunfähig wird, könnte der Versicherungsschutz im Falle einer Insolvenz des Versicherers auch gänzlich verloren gehen! Und dies kann auch nicht im Interesse des Versicherten sein.

Wenn Sie also einen Tarif auswählen, bei dem der Versicherer auf die Beitragsanpassung nach § 163 VVG verzichtet, dann muss der Versicherer aber unbedingt einem Sicherungsfonds (z.B. der ) Protektor Lebensversicherungs-AG angehören, damit der Vertrag auch im Falle der Insolvenz des Versicherers erhalten bleibt.

Wir erachten den Verzicht auf Beitragsanpassung nach § 163 VVG durchaus als vorteilhaft für den Verbraucher. Allerdings gibt es nur sehr wenige Versicherer, die auf dieses Recht der Beitragsanpassung verzichten und gleichzeitig einem Sicherungsfonds für den Fall der eigenen Insolvenz angehören.

Insbesondere Schüler, Studenten, Azubis und junge Menschen am Beginn ihrer Berufskarriere können oder wollen sich noch keine, für das ganze Berufsleben ausreichend hohe BU-Rente leisten. Dann ist es wichtig, dass die versicherte BU-Rente später ohne erneute Gesundheitsprüfung erhöht werden kann. Noch sicherer ist, wenn die Nachversicherung auch ohne Prüfung des dann ausgeübten Berufs und eventuell hinzugekommener, risikobehafteter Hobbys erfolgen kann.

Alle BU-Tarife enthalten eine Umorganisationsklausel für Selbstständige und freiberuflich Tätige. Was diese Klausel bezweckt und worauf Sie achten sollten, ist in den den Besonderheiten für Selbstständige erläutert. Weisungsberechtigte Angestellte sollten darauf achten, dass sie von der Umorganisationsklausel nicht erfasst werden.

Eine verbraucherfreundliche Umorganisationsklausel ist wichtig für Selbstständige, freiberuflich Tätige und alle, die es werden wollen!

Auch nach einer 6-monatigen, ununterbrochenen Arbeitsunfähigkeit (Krankschreibung) liegt nicht zwingend eine Berufsunfähigkeit vor. Denn der Versicherte muss normalerweise noch den Grad der Berufsunfähigkeit nachweisen, um eine monatliche Berufsunfähigkeitsrente zu bekommen (meist 50%). So ist es manchmal – insbesondere bei psychischen Erkrankungen – langwierig, bis ein Leistungsantrag gestellt bzw. über ihn entschieden werden konnte.

Besonders tragisch wird es dann, wenn die Krankenkasse oder der private Krankentagegeldversicherer die Zahlungen eingestellt hat, der BU-Versicherer seine Leistungspflicht aber wegen fehlender Unterlagen noch nicht anerkennen kann.

Für diese Fälle enthalten einige BU-Tarife eine sogenannte AU-Klausel. Dann wird spätestens nach 6-monatiger ununterbrochener Arbeitsunfähigkeit eine zeitlich befristete Rente (meist 18 bis 24 Monate) in vereinbarter Höhe ausgezahlt – auch wenn der Grad der Berufsunfähigkeit noch nicht feststeht.

Große Unterschiede zeigen sich jedoch bei der Beantragung dieser AU-Leistungen. Einige Versicherer fordern hierzu einen kompletten BU-Leistungsantrag. Das ist sehr aufwändig, da umfangreiche Formulare zur Berufstätigkeit und den gesundheitlichen Einschränkungen auszufüllen sind. Andere Versicherer verzichten hierbei verbraucherfreundlich auf einen kompletten BU-Leistungsantrag und fordern lediglich einen (fach-)ärztlichen Nachweis der ununterbrochenen Arbeitsunfähigkeit mit der entsprechenden Diagnose.

Wichtig für Interessenten, die bereits eine private Krankentagegeldversicherung abgeschlossen haben:
Je nach Bedingungen des Krankenversicherers kann dieser verlangen, dass bei Neuabschluss einer weiteren Versicherung mit Anspruch auf Krankentagegeld eine Einwilligung eingeholt werden muss. Außerdem kann in der privaten Krankenversicherung geregelt sein, dass Leistungen wegen Krankschreibung auf das private Krankengeld angerechnet werden.

Derzeit ist juristisch noch nicht geklärt, ob die AU-Leistungen aus einer BU-Versicherung als „Krankengeld“ bzw. „Leistungen wegen Krankschreibung“ zählen. Sofern Sie eine private Krankentagegeldversicherung haben, lassen Sie sich von Ihrem Versicherer schriftlich bestätigen, ob der Abschluss einer BU-Versicherung mit AU-Klausel seiner Einwilligung bedarf und ob er eventuelle AU-Leistungen aus der BU-Versicherung mit seinen Leistungen verrechnen würde.

Für gesetzlich Krankenversicherte ohne private Krankentageldversicherung ist die oben genannte Rückfrage nicht erforderlich!

Laut Versicherungsvertragsgesetz ist berufsunfähig, wer „infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechendem Kräfteverfall“ seinen Beruf nicht mehr ausüben kann. Dabei lässt sich die Berufsunfähigkeit in fast allen Fällen auf eine Krankheit oder eine Körperverletzung zurückführen. Trotzdem hat es der Gesetzgeber für wichtig gehalten, auch den mehr als altersentsprechenden Kräfteverfall als BU-Ursache mit aufzuführen.

In der Praxis könnte es aber problematisch werden, wenn der Versicherte seinen Beruf wegen eines Kräfteverfalls nicht mehr ausüben kann – die Gutachter aber sich aber nicht darüber einigen können, ob auch allein der mehr als altersentsprechende Kräfteverfall zum 50%-igem Grad der Berufsunfähigkeit geführt hat.

Einige Versicherer verzichten daher verbraucherfreundlich auf den unter Umständen streitanfälligen Zusatz „mehr als altersentsprechender“ Kräfteverfall.

In der Vergangenheit hatte dieser Punkt noch keine große Bedeutung, weil vorrangig Krankheiten und Körperverletzungen Ursache einer Berufsunfähigkeit waren. Ob dies so bleibt, werden wir erst in 20 oder 30 Jahren sehen, wenn beispielsweise versicherte Uhrmacher (Sehkraft), Lehrer (psychische Kraft) oder Handwerker (Muskelkraft) bis zum höher gesetzten Renteneintrittsalter arbeiten müssen. Für den Versicherten ist es jedoch keinesfalls von Nachteil, wenn er seine BU-Rente auch bei Berufsunfähigkeit infolge eines altersentsprechenden Kräfteverfalls erhalten würde.

Deshalb empfehlen wir diese Leistungsverbesserung allen Antragstellern, die zu ihrer Berufsausübung in besonderem Maße auf den Erhalt ihrer Kräfte angewiesen sind.

Werden bei Personen im Gesundheits- oder Dienstleistungswesen (z.B. Ärzte, Zahnärzte, medizinisches Pflegepersonal, Kindergärtnern, Köchen) bestimmte Krankheiten oder Krankheitserreger (z.B. Cholera, Hepatitis C, HIV, Malaria Virushepatitis A und E, Salmonellen usw.) festgestellt, kann das zuständige Gesundheitsamt ein Berufsverbot aussprechen. Normalerweise werden dann keine Leistungen aus einer BU-Versicherung fällig, weil die versicherte Person den Beruf auf Grund ihres Gesundheitszustandes durchaus noch ausüben könnte – es lediglich aus rechtlichen Gründen nicht darf.

Diese Lücke kann eine Infektionsklausel schließen, falls sich das Tätigkeitsverbot über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten erstreckt. Für Ärzte, Zahnärzte, medizinisches Pflegepersonal – aber auch Kindergärtner und Köche kann dies im Einzelfall durchaus vorteilhaft sein.

Achten Sie bei Interesse auf den exakten Wortlaut der Infektionsklausel. Bei einigen Tarifen gilt sie nur für Human- und Zahnmediziner, bei manchen gilt sie auch sonstige medizinische Angestellte. Doch nur bei wenigen Tarifen gilt die Infektionsklausel für alle Berufsgruppen.

In der Praxis könnte es aber problematisch werden, wenn der Versicherte seinen Beruf wegen eines Kräfteverfalls nicht mehr ausüben kann – die Gutachter aber sich aber nicht darüber einigen können, ob auch allein der mehr als altersentsprechende Kräfteverfall zum 50%-igem Grad der Berufsunfähigkeit geführt hat.